Formulaire en ligne

Complétez le formulaire ci-dessous pour introduire votre demande d’adhésion.

Les informations demandées correspondent au formulaire officiel DCL et permettront de préparer votre dossier plus rapidement.

Informations générales

Pour utiliser le formulaire, vous devez valider le cookie reCAPTCHA v3.
Cliquez ici pour le valider.
(vous recevez votre facture électronique à l’adresse mail suivante)
(à renseigner si vous souhaitez recevoir la facture via PEPPOL)
(uniquement pour Gasoil LS ppm)
Choix de la langue *

Conditions de facturation et paiement

Demande à DCL s.a. de bénéficier des services offerts par les cartes DCL en acceptant les conditions particulières ci-dessous et les conditions générales d’adhésion.

Facture bi-mensuelle, avec délai de paiement de 14 jours à compter de la date de facturation.

Moyen de paiement : domiciliation bancaire.

Cartes souhaitées

Renseignez l’identification du véhicule ou le nom du conducteur, l’identification supplémentaire éventuelle, puis cochez les produits autorisés.
Identification du véhicule ou nom du conducteur

Information répertoriée sur la carte et la facture

Identification supplémentaire

Information répertoriée sur la carte (facilite les recherches dans le système informatique)

Diesel + Adblue Diesel + Adblue +
Essences+ Gasoil LS 10ppm

* Veuillez remplir au minimun les renseignements pour une carte

Mandat de domiciliation européenne B2B SEPA

En remplissant ce mandat, vous autorisez Diesel Card Luxembourg à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter ce compte conformément aux instructions reçues.

Ce mandat est destiné uniquement aux transactions business-to-business.

Tous les champs sont obligatoires. Merci de joindre également un relevé d’identité bancaire.

Identification du mandat

Maximum 35 caractères

Identification du débiteur

Maximum 70 caractères
Maximum 70 caractères

Coordonnées de votre agence bancaire

Le client déclare avoir pris connaissance des conditions générales de ventes adaptées en vertu du système SEPA SDD et qui sont reprises au verso de la présente. Afin d’activer les cartes carburant et de vérifier la validité du mandat, un test de 1,00 € sera effectué sur votre compte. Ce montant vous sera remboursé après confirmation de la bonne exécution.

Validation du mandat

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Confirmation

Vous allez recevoir un e-mail contenant les formulaires au format PDF préremplis. Nous vous invitons à les vérifier, les signer, puis à nous les renvoyer.

par e-mail à info@dclcard.com

ou

par courrier postal à l’adresse suivante :
Diesel Card Luxembourg
10, Dosberstrooss
L-9764 Marnach
Luxembourg