Online-Formular

Füllen Sie das untenstehende Formular aus, um Ihren Mitgliedsantrag einzureichen.

Die abgefragten Informationen entsprechen dem offiziellen DCL-Formular und ermöglichen es, Ihre Akte schneller vorzubereiten.

Allgemeine Informationen

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(Sie erhalten Ihre elektronische Rechnung an folgende E-Mail-Adresse)
(anzugeben, wenn Sie die Rechnung über PEPPOL erhalten möchten)
(nur für Gasoil LS ppm)
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Rechnungs- und Zahlungsbedingungen

Beantragt bei DCL s.a., die von den DCL-Karten angebotenen Dienstleistungen in Anspruch nehmen zu können, unter Anerkennung der nachstehenden besonderen Bedingungen sowie der allgemeinen Beitrittsbedingungen.

Zweiwöchentliche Rechnung, mit einer Zahlungsfrist von 14 Tagen ab Rechnungsdatum.

Zahlungsmittel: Bankeinzug.

Gewünschte Karten

Geben Sie die Fahrzeugidentifikation oder den Namen des Fahrers sowie gegebenenfalls die zusätzliche Identifikation an und kreuzen Sie anschließend die zugelassenen Produkte an.
Fahrzeugidentifikation oder Name des Fahrers

Auf der Karte und der Rechnung aufgeführte Information

Identification supplémentaire

Information figurant sur la carte (facilite les recherches dans le système informatique)

Diesel + Adblue Diesel + Adblue +
Essences+ Gasoil LS 10ppm

* Bitte füllen Sie mindestens die für eine Karte erforderlichen Informationen aus.

Europäisches B2B-SEPA-Lastschriftmandat

Mit dem Ausfüllen dieses Mandats ermächtigen Sie Diesel Card Luxembourg, Anweisungen an Ihre Bank zu senden, um Ihr Konto zu belasten, und Ihre Bank, dieses Konto gemäß den erhaltenen Anweisungen zu belasten.

Dieses Mandat ist ausschließlich für Business-to-Business-Transaktionen bestimmt.

Alle Felder sind Pflichtfelder. Bitte fügen Sie ebenfalls einen Bankidentitätsnachweis bei.

Mandatsidentifikation

Maximal 35 Zeichen

Identifikation des Zahlungspflichtigen

Maximal 70 Zeichen
Maximal 70 Zeichen

Angaben zu Ihrer Bankfiliale

Der Kunde erklärt, die allgemeinen Verkaufsbedingungen zur Kenntnis genommen zu haben, die gemäß dem SEPA-SDD-System angepasst wurden und auf der Rückseite dieses Dokuments aufgeführt sind. Zur Aktivierung der Tankkarten und zur Überprüfung der Gültigkeit des Mandats wird ein Testbetrag von 1,00 € von Ihrem Konto abgebucht. Dieser Betrag wird Ihnen nach Bestätigung der ordnungsgemäßen Ausführung zurückerstattet.

Validierung des Mandats

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Bestätigung

Sie erhalten eine E-Mail mit den vorausgefüllten Formularen im PDF-Format. Wir bitten Sie, diese zu überprüfen, zu unterschreiben und anschließend an uns zurückzusenden.

per E-Mail an info@dclcard.com

oder

per Post an folgende Adresse:
Diesel Card Luxembourg
10, Dosberstrooss
L-9764 Marnach
Luxembourg